Intake form

Het portaal naar
Uw welzijn

Harmoniseer jezelf van binnenuit met behulp van kleuren, geluiden, trillingen en energieresonantie.

Baanbrekende resonantiekamertechnologie voor een betere gezondheid en gemoedstoestand.
Gunstige frequenties voor fysieke & emotionele pijnverlichting, herstel van ziektes, stressniveaubeheer, verlichting bij burn-out, immuniteit & meer.

Intake Form

All new clients are asked to complete a detailed history prior to their first visit. This helps determine the best form of treatment. Please fill out the form below before your first appointment.

Your data is protected! We believe your data is your property and support your right to privacy. Your data is not shared with 3rd parties.

*Voornaam (verplicht veld)

*Achternaam (verplicht veld)

Date of Birth

Height

Weight

Work

*Mobile (required field)

*Email (verplicht veld)

Street and house/flat number

City

Postcode

Emergency Contact

Relation

Telefoon

Relation status

Spouse/Partner Name:

# of Children

Occupation

Do you enjoy your job?

Yes No

Primary Reason for seeing us:

Have others helped you with the problem:

What are your expectations after the sessions:

Who can we thank for your being here (who referred you):

Check the conditions listed below which you have experienced:
Select P for over a year ago, C for current or leave blank if not applicable

METABOLISM

Weight Gain

Weight Loss

Heigh/Low Blood Pressure

Blood Sugar

Thyroid

DENTAL

Tooth Problems

Root Canals

Amalgam Fillings

Difficulty chewing

TMJ

DIGESTION

Heartburn

Abdominal Pain

Gas/Bloating

Diarrhea

Constipattion

Blood in Stool

History of Ulcers

Colitis

Liver Desease

FEMALE

Pregnant

Problems with periods

Cancer

Breast Tenderness

Breast Implants

Menopausal Symptoms

SKIN

Rash

Eczema

Dry Skin

Acne

Recent Botox

Any recent substance Injection under skin

CHEST

Chest Pain

Palpitations

Cough

Shortness of Breath

Asthma

URINARY

Frequent Urination

Difficulty starting Urination

Urinary Incontinence

STRUCTURAL

Arthritis

Bursitis

Osteoporosis

Foot/Ancle Swelling

Blood Clots/Phlebitis

Varicose Veins

Recent Surgery

Neck Pain/Problems

Back Pain/Problems

Sciatica

EYES/EARS/MOUTH

Headaches

Dizziness

Ringing in Ears

Blurred Vision

Sinus Problems

Difficulty Swallowing

Mouth Sores

NEUROLOGIC

Numbness or Tingling

Weakness

Slapeloosheid

Poor Balance

MALE

Prostate

Cancer

ALLERGIES

Medications

Chemicals

Foods

Plants

IMMUNE

Chronic Fatigue

Fibromyalgie

Yeast Infections

Past Viral Infections

Past Strep or Mono

Epstein-Barr

Lyme

Medications, Herbs, Supplements (list name, dose, and purpose)

We recommend drinking 2.5 - 3.5 liters of water daily starting on the day before your first session and for the days of integration.

Do you expect any difficulty with this?

Yes No

Explain:

How much do you use per week?

Alcohol

Tobacco

Coffee/Tea

Drugs/Marijuana

Injuries/Accidents?

Yes No

When & Describe

Traumatic life events leading to any illness:

Toxic Exposures:

Describe other medical conditions that we should be aware of:

Other:

Areas in body of complaint or tension:

Surgeries with dates (include location of metal plates/rods/screws)

Other

Current Pain Level (1=very low, 5=very high): 1 2 3 4 5 Explain:

Current Stress Level (1=very low, 5=very high): 1 2 3 4 5 Explain:

Current Energy Level (1=very low, 5=very high): 1 2 3 4 5 Explain:

Describe any specific medical attention or assistance you will need while visiting our center (you must be able to get into the unit or bring a caregiver to help you).

Will you be bringing a caregiver, nurse or spouse with you?

What brings you joy?

Please check the box of the most emotional draining relationship or relationship in your life:

Is your home environment peaceful or stressful most of the time?

Do you have trouble concentrating, or ‘brain fog’?

Yes No

Do you feel supported?

Yes No

What drives you, inspires you, gives you a sense of purpose:

Please check the emotions that best reflect how you feel most of the time:

Do you adhere to any particular diet?

How many hours of sleep do you get on average?

Do you drink filtered or purified water?

Yes No

Describe your exercise/activity routine:

Are you sensitive to light / loud noise?

Yes No

If Yes, Please explain:

Do you consider yourself a highly sensitive person (HSP) ?

Are you in fear regarding your health?

Regaining well being requires a strong personal commitment. How ready are you to make the lifestyle changes, the diet changes and the attitude changes that may be necessary to good health?

Ready Somewhat Not looking to make changes

Nieuws en advies →

Bezoek onze blog voor actuele informatie.

Wat je kunt verwachten →

Ons advies & protocol voor sessies & onze beloften

Geavanceerde energietherapie

Baanbrekende resonantiekamertechnologie voor een betere gezondheid en gemoedstoestand.
Gunstige frequenties voor fysieke & emotionele pijnverlichting, herstel van ziektes, stressniveaubeheer, verlichting bij burn-out, immuniteit & meer.

Locatie

Van der Oudermeulenlaan 1,
2243 CR Wassenaar
Begane grond
Gratis parkeren
Toegankelijk voor rolstoelen

PRIVACY / VOORWAARDEN

CONTACT ONS

Disclaimer: De verklaringen of diensten die via deze website of door het bedrijf worden aangeboden, zijn niet bedoeld voor diagnose, behandeling, genezing of voorkoming van ziekten. Getuigenissen met betrekking tot de technologie zijn vrijwillig gegeven en vertegenwoordigen niet de mening van het bedrijf. De diensten van het bedrijf zijn niet bedoeld als vervanging van professioneel medisch advies, diagnose of behandeling.

GEMAAKT MET ❤︎ DOOR GL

RESERVEER NU

Intake form

Het portaal naar
Uw welzijn

Harmoniseer jezelf van binnenuit met behulp van kleuren, geluiden, trillingen en energieresonantie.

Baanbrekende resonantiekamertechnologie voor een betere gezondheid en gemoedstoestand.
Gunstige frequenties voor fysieke & emotionele pijnverlichting, herstel van ziektes, stressniveaubeheer, verlichting bij burn-out, immuniteit & meer.

Intake Form

Check the conditions listed below which you have experienced:
Select P for over a year ago, C for current or leave blank if not applicable

Bezoek onze pagina →

FAQS →

Nieuws en advies →

Wat je kunt verwachten →

Geavanceerde energietherapie

Baanbrekende resonantiekamertechnologie voor een betere gezondheid en gemoedstoestand.
Gunstige frequenties voor fysieke & emotionele pijnverlichting, herstel van ziektes, stressniveaubeheer, verlichting bij burn-out, immuniteit & meer.

Locatie

CONTACT ONS

RESERVEER NU

Intake form

Het portaal naar Uw welzijn

Harmoniseer jezelf van binnenuit met behulp van kleuren, geluiden, trillingen en energieresonantie.

Baanbrekende resonantiekamertechnologie voor een betere gezondheid en gemoedstoestand. Gunstige frequenties voor fysieke & emotionele pijnverlichting, herstel van ziektes, stressniveaubeheer, verlichting bij burn-out, immuniteit & meer.

Intake Form

Check the conditions listed below which you have experienced: Select P for over a year ago, C for current or leave blank if not applicable

Bezoek onze pagina →

FAQS →

Nieuws en advies →

Wat je kunt verwachten →

Geavanceerde energietherapie

Baanbrekende resonantiekamertechnologie voor een betere gezondheid en gemoedstoestand. Gunstige frequenties voor fysieke & emotionele pijnverlichting, herstel van ziektes, stressniveaubeheer, verlichting bij burn-out, immuniteit & meer.

Locatie

CONTACT ONS

Het portaal naar
Uw welzijn

Baanbrekende resonantiekamertechnologie voor een betere gezondheid en gemoedstoestand.
Gunstige frequenties voor fysieke & emotionele pijnverlichting, herstel van ziektes, stressniveaubeheer, verlichting bij burn-out, immuniteit & meer.

Check the conditions listed below which you have experienced:
Select P for over a year ago, C for current or leave blank if not applicable

Baanbrekende resonantiekamertechnologie voor een betere gezondheid en gemoedstoestand.
Gunstige frequenties voor fysieke & emotionele pijnverlichting, herstel van ziektes, stressniveaubeheer, verlichting bij burn-out, immuniteit & meer.